Novo exame aumenta as chances de sucesso nos tratamentos de fertilização

Dr. Arnado Schizzi Cambiaghi, Diretor clínico do IPGO (Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetricia / www.ipgo.com.br), Ginecologista Obstetra especialista em Reprodução Humana e Cirurgia Endoscopia (CRM-SP: 33.692)

Exame oferece novas perspectivas para mulheres que tiveram falhas repetidas nos tratamentos de fertilização in vitro

Entre as principais causas de insucesso dos tratamentos de fertilização estão as alterações do endométrio, que impedem ou dificultam a implantação dos embriões. Alguns exames têm explicado estas dificuldades, como o aumento de células NK (Natural Killer), processos inflamatórios e outros, mas isso tem sido insuficiente para esclarecer os resultados negativos. Este novo exame (ERA – Receptividade Endometrial ARRAY), que avalia a receptividade endometrial, poderá esclarecer alguns resultados negativos e melhorar as chances de gravidez.

A receptividade endometrial – JANELA DE IMPLANTAÇÃO

Algumas vezes, a implantação do embrião no endométrio não ocorre e esta falha pode ocorrer por diferentes motivos. Um fator muito importante é a receptividade endometrial. O endométrio é receptivo quando está pronto para a implantação do embrião, e normalmente isto ocorre entre os dias 19-21 do ciclo menstrual (5-7 dias pós-ovulação). Este período de receptividade é chamado de JANELA DE IMPLANTAÇÃO.

O que é ERA – Receptividade Endometrial ARRAY?

É um novo método de diagnóstico desenvolvido pela IVIOMICS (departamento de R & D), após mais de dez anos de pesquisa e patenteado pelo grupo IVI (Instituto Valenciano de Infertilidad – Espanha). O exame ERA consiste em avaliar a receptividade endometrial do ponto de vista molecular, como uma importante análise do fator uterino. Essa ferramenta molecular nos permite diagnosticar se o endométrio é receptivo ou não, analisando a expressão de um grupo de genes responsáveis por esta função. Para isso, uma biópsia endometrial deve ser feita na fase receptiva do ciclo menstrual, no sétimo dia após o pico do hormônio LH, ou após cinco dias de uso da progesterona, em um ciclo estimulado.

 

Quando é indicado o Teste ERA?
O Teste ERA é indicado em situações especiais, como falhas repetidas de vários tratamentos em que houve transferência de embriões que não implantaram.

Quais são as vantagens do Teste ERA?

Nos casos de falhas repetidas de tratamentos de fertilização, antes de iniciar um novo tratamento o Teste ERA pode identificar se o paciente vai exigir uma janela personalizada de implantação. Desta maneira, caso dê alterado, poderemos tomar as medidas corretivas necessárias para que o processo de reprodução assistida possa ser realizado com sucesso.

 

Um sistema computadorizado analisa a expressão de 238 genes envolvidos na receptividade do endométrio e o classifica como “Receptivo” ou “Não Receptivo”, com uma sensibilidade de 99,7% e especificidade de 88,5%. O desenvolvimento desta ferramenta molecular foi um projeto de investigação translacional publicado na revista científica “Fertility and Sterility” (Diaz-Gimeno, et al. 2011. Fertil. Steril. 60.el-95 50-15).

Quando realizar a biópsia?

A biópsia endometrial é realizada ao redor do 21º dia do ciclo e é um procedimento simples, feito pela introdução de um catéter flexível dentro do útero. A paciente pode ficar acordada, mas deve sentir um certo desconforto na hora, um pouco doloroso mas suportável – e por isso recomendamos uma sedação com medicamento específico, para que não cause qualquer sofrimento para a mulher. É necessária uma quantidade de material expressiva e por isso esta biópsia pode ser desagradável. Um criotubo é preparado e rotulado, imediatamente após a biópsia. O material é introduzido no criotubo e agitado vigorosamente durante dez segundos.

*OS MELHORES RESULTADOS SÃO OBTIDOS QUANDO A TRANSFERÊNCIA DOS EMBRIÕES É REALIZADA DE 2 A 3 MESES APÓS A BIÓPSIA

 

Biópsia de endométrio: Uma cânula fina é introduzida pela vagina no interior do útero para retirada do material endometrial

Como escolher o ciclo menstrual para realizar a biópsia? Natural? Induzido? Com reposição hormonal?

* Ciclo natural: são ciclos menstruais em que a paciente não recebe nenhum tipo de hormônio. É um ciclo menstrual espontâneo. A biópsia deve ser realizada no 7 º dia após o pico de LH (L+7). O pico de LH pode ser determinado na urina ou no soro, quando o folículo atingiu 15 mm no exame de ultrassom. Considerando-se o pico de LH como o dia 0, sete dias devem ser contados a partir daquele dia. Para nós do IPGO, a chance de acerto no ciclo natural é mais complicada em decorrência da variação de efeitos externos que podem interferir entre um ciclo menstrual em um determinado mês e outro.

* Ciclos com reposição hormonal: ciclos menstruais em que a paciente recebe hormônios para a preparação do endométrio. Nestes casos, a biópsia será realizada no quinto dia de Progesterona (P+5), levando-se em conta que o dia de início da administração de progesterona é o dia P + 0. Por ser de controle mais fácil, nós do IPGO preferimos esta opção.

Armazenamento

A amostra de biópsia é mantida em um refrigerador por pelo menos quatro horas, preservada no criotubo original, e só então ser imediatamente enviada à temperatura ambiente. Alternativamente, as amostras podem ser mantidas em um freezer durante um mês ou congeladas a -20ºC (recomendado) até ao momento do envio, à temperatura ambiente.

Transporte

Para proteger a amostra, introduzimos o tubo criogênico em um tubo maior. Enviamos a amostra à temperatura ambiente, num envelope almofadado com o consentimento informado da paciente e um formulário de pedido preenchido. Amostras enviadas à temperatura ambiente devem chegar até o laboratório em Miami (Estados Unidos) em 4 a 5 dias.

Resultados

Os resultados estarão disponíveis 20 dias após o recebimento da amostra.

Interpretação dos resultados

Depois da análise, existem dois resultados possíveis:

* Receptivo (R): o perfil de expressão do gene é semelhante ao de um endométrio normal receptivo. Recomenda-se prosseguir com a transferência do embrião no dia usual.
* Não Receptivo (NR): o perfil de expressão do gene é semelhante a um endométrio fora da fase receptiva. É recomendado cancelar a transferência de embrião e reestudar o caso.

Portanto:

ERA receptivo

Os resultados da análise determinam se o endométrio está ou não em sincronia com o dia correto da implantação embrionária no momento que foi retirada a amostra. Se a resposta estiver de acordo, então a janela de implantação está de acordo com o dia em que a biópsia foi realizada, o que significa que o embrião é capaz de se implantar no útero durante este período. Portanto, nada deve ser modificado.

ERA Não receptivo

Um estado de NÃO receptividade significa que a janela de implantação é deslocada. Análises realizadas indicam que a maioria das amostras “não receptivas” eram pré-receptivas e uma personalização da janela de implantação através de um novo exame deve ser feito, o que dará uma nova estimativa da sua janela de implantação. Uma vez que a janela deslocada de implantação (janela de implantação personalizada) é identificada, o embrião pode implantar com êxito de um ciclo subsequente.

 

Resultado clínico em pacientes ERA Não Receptivo

 

Referências:

1. A genomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature. Díaz-Gimeno P, Horcajadas JA, Martínez-Conejero JA, Esteban FJ, Alamá P, Pellicer A, Simón C. Fertil Steril. 2011 Jan;95(1):50-60, 60.e1-15. Epub 2010 Jul 8.
2. The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diagnostic method for endometrial receptivity. Díaz-Gimeno P, Ruiz-Alonso M, Blesa D, Bosch N, Martínez-Conejero JA, Alamá P, Garrido N, Pellicer A, Simón C. Fertil Steril. 2012 Oct 23. pii: S0015-0282(12)02300-X. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.09.046. [Epub ahead of print].
3. The genomics of the human endometrium. Ruiz-Alonso M, Blesa D, Simón C. Biochim Biophys Acta. 2012 Dec;1822(12):1931-42. doi: 10.1016/j.bbadis.2012.05.004. Epub 2012 May 24.

 

O que acontece com a menstruação depois da FIV/TEC?

Entrevista com o Dr. Marcos Höher,  integrante da equipe do Centro de Reproduçao Humana Nilo Frantz , sobre as características do ciclo menstrual após ciclos de fertilização in vitro (FIV) e ou transferência de embriões congelados (TEC).

Dr. Marcos Höher: Graduado em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS); Residência em Ginecologia e Obstetrícia pela Santa Casa de Porto Alegre (UFCSPA); Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO; Ultrassonografista na área de Ginecologia e Obstetrícia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR);Pós–graduação em Gestão de Serviços da Saúde pelo Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde (IACHS/PUCRS); Fellow em Medicina Fetal pela Universidade de Autônoma de Barcelona (Instituto Universitário Dexeus); Especialização em Reprodução Humana pela Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (REDLARA) e pelas Universidades de Paris V e Paris VI (CRM-RS: 18876). Contato: www.nilofrantz.com.br

O que pode acontecer com o ciclo menstrual após um ciclo de FIV ou TEC que não resultaram em gravidez? Ciclos de fertilização in vitro que infelizmente não resultam em gravidez são sucedidos pela ocorrência do fluxo menstrual. Apesar da menstruação ser um fenômeno fisiológico que marca o fim de um ciclo e o início de outro, verifica-se que o aparelho reprodutivo ainda não retornou por completo ao status pré-tratamento. Os ovários habitualmente se encontram ainda aumentados de volume e organismo feminino está retomando a sua anatomia e o seu funcionamento. Esta involução gradual costuma levar vários dias ou até mesmo algumas semanas. Já nos ciclos de transferência de embriões que se encontravam criopreservados o retorno ao funcionamento normal se dá de forma quase imediata. O ideal após uma tentativa que não resultou na desejada gestação é que seja feita uma investigação para explicar ou tentar identificar a causa do insucesso. Neste momento, caso, ainda não realizados, alguns exames podem ser utilizados nesta avaliação. Dentre estes, alguns dos mais solicitados são a histeroscopia, exame que verifica como está o interior da cavidade uterina onde são colocados os embriões e a parte imunológica da paciente.

Após um beta negativo, o que acontece logo a seguir? A mulher já menstrua? A progesterona (Utrogestan®, Crinone®, Evocanil®, dentre outros) é imediatamente interrompida? O teste de gravidez negativo, quando realizado na data indicada pelo médico e em um laboratório de boa qualidade, permite a suspensão dos medicamentos até então utilizados, sendo um deles a progesterona de uso vaginal. O sangramento menstrual ocorre, em média, 2 a 10 dias após a interrupção deste hormônio.

Neste mesmo ciclo ovula-se normalmente ou pode acontecer de não ovular? Assim como ocorre após a suspensão da pílula anticoncepcional, a retomada dos ciclos menstruais ovulatórios regulares após os ciclos de fertilização in vitro acontece de uma forma bem variável e pouco previsível. Algumas mulheres rapidamente tem sua produção hormonal restabelecida, enquanto outras vão necessitar de mais tempo para retomarem a sua plena capacidade ovulatória.

E no mês seguinte, a menstruação poderá atrasar? Os hormônios poderão ficar "bagunçados"? No segundo mês (ou ciclo) após uma fertilização in vitro a maioria das mulheres já recuperou a sua produção hormonal. A duração do tratamento corresponde a 1(um) ciclo e no seguinte é comum haver alguma irregularidade ou disfunção. No entanto, no ciclo subseqüente tudo já deve estar voltando ao normal.

É comum a formação de cistos após o uso de medicamentos que estimulam os ovários durante a FIV / TEC ou isso é mito? A formação de cistos pelo ovário é extremamente freqüente entre a menarca (primeira menstruação) e a menopausa (última menstruação). O ovário, por natureza, é um órgão em constante atividade e mutação. O folículo ovariano, cavidade líquida que alberga o óvulo, nada mais é do que um pequeno balão que cresce e, em um determinado momento, rompe liberando o óvulo, fenômeno este denominado de ovulação. A não ruptura do folículo ovariano acarreta na formação de um dos tipos de cistos mais comuns e inofensivos de cistos, o cisto folicular. O uso de indutores da ovulação via oral, como é o caso do citrato de clomifeno está relacionado a uma maior ocorrência de cistos. Já no ciclo de FIV o que se verifica é o crescimento intencional de múltiplos folículos ovarianos. Após a punção para coleta dos óvulos alguns destes folículos puncionados se enchem novamentente de líquido (chamado de transudato) ou de sangue formando múltiplas pequenas cavidades císticas. Trata-se de algo esperado e com regressão completa transcorridos alguns dias ou semanas. Na ocorrência da gestação é observada uma reabsorção mais lentas destes "cistos" e uma persistência dos mesmos até a completa reabsorção por um período mais prolongado.

Novo perfil da mulher é adiar cada vez mais a gravidez

A chamada gravidez tardia - depois dos 35 ou 40 anos - é um fenômeno mundial. Esse fato causou uma mudança profunda na sociedade, tão grande, que ainda é difícil mensurar. 

Qual a diferença entre essa nova mulher, que pode optar entre ser ou não ser mãe ou mesmo planejar a época de ter filhos, e a mulher que se realizava somente por meio da maternidade? Para o ginecologista Nilo Frantz, diretor do Centro de Reprodução Humana que leva o seu nome, o preço dessa mudança de mentalidade gera muita angústia e ansiedade. “Se a mulher escolhe a carreira, sabe que tem um relógio interno biológico que lhe diz que pode estar passando a melhor época para ter filhos sem maiores riscos”, explica o médico.

As mulheres estão escolhendo a hora de ter filhos. De acordo com números do IBGE, a tendência é que mais mulheres tenham filhos mais tarde. O padrão de fecundidade no Brasil era de 20 a 24 anos. Agora, tende a reduzir nessa faixa e passar para de 25 a 29 anos. Em 2001, a proporção de registros de nascimentos cujas mães estavam na faixa de 30 a 34 anos, passou de 14,4% para 18,3% em 2011. Por outro lado, houve redução nas taxas de fecundidade de mulheres entre 15 e 19 anos. Em 2001, a proporção de registros de nascimentos cujas mães tinham entre 15 e 19 anos era de 20,9%. Em 2011, no entanto, caiu para 17,7%.

Declínio da fertilidade

Aos 40 anos poucos óvulos podem se desenvolver. A qualidade é bem inferior à encontrada aos 20 anos. “Isso pode ser traduzido como dificuldade na ovulação, fertilização, implantação e desenvolvimento do embrião, menor chance de gravidez, maior probabilidade de aborto e doenças cromossômicas”, diz o ginecologista Marcos Höher, especialista em Reprodução Humana pela Rede Latinoamericana de Reproducción Asistida (REDLARA) e pelas Universidades de Paris V e Paris VI.

Ele lembra que na primeira menstruação, que acontece na idade próxima aos 12 anos, já ocorre uma diminuição desta quantidade, serão apenas 300 mil óvulos capazes de serem fecundados. A cada ciclo menstrual, para cada óvulo que atinge a maturação, aproximadamente mil são perdidos. Neste processo contínuo e normal, a quantidade de óvulos de boa qualidade disponíveis para serem fertilizados vai diminuindo. “Os que restam são chamados de reserva ovariana, que correspondem ao "estoque" de óvulos que permanece nos ovários disponíveis paragerarem um bebê. Após os 35 anos, na maioria das vezes, este número já fica bem menor, iniciando-se um maior declínio da fertilidade. O ovário fica mais velho, independentemente da aparência física. Estima-se que uma mulher acima de 38 anos tenha somente 10% dos óvulos que possuía na época da sua primeira menstruação”, conclui.

Auxílio da Ciência

Mas a ciência se encarregou de dar uma ajudinha, e atualmente, as chances de engravidar com óvulos congelados estão cada vez maiores. Por meio da técnica de vitrificação, o processo de congelamento e descongelamento tem uma recuperação próxima de 90% dos óvulos criopreservados.

Esta alternativa para driblar o relógio biológico e tentar preservar a fertilidade feminina está se tornando cada vez mais frequente em mulheres na faixa etária dos 30 anos. Como então conciliar ascensão na carreira e maternidade? O médico Nilo Frantz sugere que as mulheres se empenhem ao máximo em suas carreiras, mas não protelem muito o momento de se tornarem mães. Afinal, sempre haverá tempo de voltar a investir energia no campo profissional.

Mitos que podem confundir as mulheres

·Atualmente 40 anos é igual aos 30 de antigamente;

·A tecnologia e a ciência são capazes de resolver todos os problemas da fertilidade, independente da idade da mulher;

·Pensar que é improvável ser infértil por que teve um bebe há cinco anos;

·Achar que por vir de uma família fértil porque os avós tiveram um novo filho após os 45 anos;

·Usar pílula por muitos anos e por não ter ovulado neste período acreditar que os óvulos foram preservados;

·Fazer exercícios frequentemente, ter uma dieta saudável e uma boa qualidade de vida. Logo, quando desejar ter filhos não terá dificuldades;

·Se pessoas conhecidas tiveram filhos com mais de 40 anos, qualquer mulher também pode;

·Pensar que é muito jovem para entrar na menopausa.

Fontes: 

Texto: www.nilofrantz.com.br/

Crédito da imagem: http://khmilclinic.com.ua/donatsiya_ootsytiv/